Infertilitatea cauzata de sindromul ovarelor micropolichistice

 original_PCOS1

         Sindromul ovarelor micropolichistice (SOMP) este o afectiune endocrina cu o frecventa de 5-10% in randul femeilor aflate in perioada reproductiva de orice varsta, caracterizata de oligoovulatie sau anovulatie, tradusa prin spainomenoree sau amenoree, hiperandrogenism clinic sau biochimic si ovare polichistice. Diagnosticul se stabileste pe baza prezentei a cel putin 2 din cele 3 criterii enumerate anterior. Ovarele polichistice se diagnosticheaza pe baza examenului ecografic prin evidentierea unui numar de cel putin 12 foliculi antrali mici la nivelul unui ovar. Trebuie excluse hiperplazia adrenal congenitala, tumori secretoare de androgeni si sindromul Cushing.

Pacientele cu ovare micropolichistice sunt cel mai adesea afectate de infertilitate atat prin disfunctia ovulatorie cat si prin efectele hiperandrogenismului. Tratamentul infertilitatii cauzata de SOMP se bazeaza pe reguli igieno-dietetice, tratament medicamentos cu clomifen citrat, metformin, gondotropine, inhibitori de aromataza, si in ultima instanta pe fertilizare in vitro.

Obezitatea este adesea asociata cu SOMP in pana la 50% din cazuri. Apare rezistenta la insulina care determina disfunctie ovulatorie, iar aceasta la randul ei determina productia excesiva de hormoni androgeni cu efect inhibitor asupra maturarii foliculare, rezultand astfel un cerc vicios.

Pierderea in greutate prin dieta si exercitii fizice s-a dovedit eficienta in restaurarea ciclurilor ovulatorii. La pacientele obeze cu SOMP care au pierdut 5-10% din greutatea corporala cel mai adesea s-a reinstalat ovulatia. Este putin probabil ca o pacienta obeza sa raspunda la stimularea ovulatiei prin tratament medicamentos. De aceea pe primul loc in terapia infertilitatii cauzate de sindromul ovarelor micropolichistice se gaseste scaderea ponderala si un stil de viata sanatos.

Recomandarea este de a se realiza o pierdere gradata a surplusului de kilograme care va permite o mentinere constanta a greutatii dobandite pe termen lung

Exercitiile fizice au si ele un rol important in sanatatea reproductive a femeii prin cresterea sensibilitatii la insulina. Odata atinsa greutatea optima, femeile trebuie incurajate sa pastreze noul stil de viata chiar si dupa obtinerea sarcinii. Obezitatea si excesul ponderal pot complica sarcina si nasterea prin cresterea riscului de avort spontan, nastere prematura, hipertensiunea arteriala, trombembolism sau infectii ale plagilor operatorii.

De prima intentie in stimularea medicamentoasa a ovulatiei este clomifenul citrat, un agent modulator al receptorilor de estrogen care stimuleaza secretia endogena de FSH cu inducerea ovulatiei. Este folosit de peste 40 de ani in stimularea ovulatorie. Tratamentul cu clomifen citrat duce la ovulatie in 60-85% din cazuri, dar doar jumatate dintre aceste femei vor ajunge sa conceapa. Aceasta se intampla deoarece clomifenul are efecte antiestrogenice la nivelul endometrului, acesta devenind prea subtire. De aceea, daca endometrul este prea subtire la masurarea ecografica sau dupa 6 cicluri ovulatorii nu s-a produs conceptia este nevoie de un tratament alternativ.

Pe de alta parte, dupa inductia ovulatiei cu clomifen citrat s-a observat o crestere a ratei sarcinilor gemelare (7-9%). Dintre efectele secundare ale acestui medicament se numara bufeuri prin efectul vasoconstrictor si tulburari de vedere prin efectul anti-estrogenic asupra cortexului. De asemenea o expunere la mai mult de 12 cicluri de tratament poate favoriza aparitia tumorilor de ovar borderline.

Asocierea intre SOMP si rezistenta la insulina si hiperinsulinism a dus la folosirea agentilor sensibilizanti la insulina de tipul metforminului, o biguanida ce actioneaza prin inhibarea gluconeogenezei. Studiile arata ca folosirea combinata cu clomifenul citrat duce la o imbunatatire a numarului de sarcini duse la termen cu nasteri de feti vii. Metforminul ramane insa o alternativa atunci cand apare rezistenta la clomifen sau se asociaza acestuia.

In tratamentul SOMP se mai pot folosi gonadotropine. FSH recombinant se poate administra zilnic subcutanat de catre pacienta atunci cand celelalte metode au dat gres. Se urmareste dezvoltarea unui singur folicul. atunci cand maturitatea acestuia este confirmata prin examen ecografic si dozarea estradiolului din sange se administreaza hCG pentru a determina ovulatia. Si in acest caz exista un risc considerabil de sarcini multiple si de aparitie a sindromului de hiperstimulare ovariana. Acest tip de tratament este unul cu costuri considerabile si necesita initierea si urmarirea sa de un medic specializat in reproducere umana asistata.

Fertilizarea in vitro ramane rezervata acelor cazuri in care au esuat celelalte metode de tratament, sau cazurilor in care aceasta este indicatie independenta de sindromul ovarelor micropolichistce. Aceasta terapie prezinta un risc de sarcini multiple ce poate fi mai bine controlat decat in cazul stimularii cu clomifen prin alegerea numarul de embrioni transferati si prezinta un risc de esec ce tine de varsta mamei la fel de mare ca in orice alta cauza de infertilitate.

Dr Busan Alina-Mihaela – medic rezident OG 3